Aussteuerung durch die Krankenkasse

Dauerhaft krank und arbeitsunfähig

Die sog. Nahtlosigkeitsregelung (§ 145 SGB III) stellt die wichtigste Schnittstelle zwischen Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsminderung (EM) dar. Denn der Feststellung einer EM geht häufig eine längere Zeit der AU voraus.

Zunächst hat der Arbeitnehmer im Fall der AU Anspruch auf Entgeltforzahlung für 6 Wochen.

Besteht die AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung ununterbrochen fort, erhält der gesetzlich krankenversicherte Arbeitnehmer Krankengeld gem. § 44 SGB V.

Anspruch auf Krankengeld besteht für maximal 78 Wochen (1,5 Jahre). Ist mit Ablauf der 78 Wochen kein Ende der AU in Sicht, wird der Arbeitnehmer von der Krankenkasse „ausgesteuert“.

Was sollte nun getan werden?

Rechtzeitig vor dem Auslaufen des Krankengeldes sollte man sich bei der Agentur für Arbeit arbeitslos melden, und zwar auch dann, wenn das zuletzt ausgeübte Arbeitsverhältnis formal betrachtet noch weiterbesteht.

Es besteht nun das Problem, dass ein Anspruch auf Arbeitslosengeld nur dann besteht, wenn der Arbeitnehmer dem Arbeitsmarkt „zur Verfügung steht“. Dies ist hier aber gerade nicht der Fall, da der Arbeitnehmer weiterhin AU ist.

Der betroffene Arbeitnehmer sollte sich bei der persönlichen Arbeitslosmeldung im Rahmen seiner Möglichkeiten ausdrücklich der Arbeitsagentur zur Verfügung stellen. Erlaubt es der Gesundheitszustand nicht, sich persönlich zu melden, ist ausnahmsweise die Vertretung durch eine andere Person zulässig.

Die Meldung bei der Arbeitsagentur und die Mitteilung, dass man zur Verfügung steht, geht zunächst auch ohne Vorlage einer AU-Bescheinigung, um die formellen Voraussetzungen zu erfüllen.

Es sollte auf eine möglicherweise bestehende Erwerbsminderung hingewiesen werden und auf eine Begutachtung bzgl. der Leistungsfähigkeit bestanden werden.

Kommt die sozialmedizinische Begutachtung zum Ergebnis, dass die Person für mindestens 15 Stunden wöchentlich leistungsfähig ist, wird reguläres ALG bewilligt.

Stellt die Arbeitagentur jedoch ein Leistungsvermögen unterhalb von 15 Wochenstunden fest, greift die Nahtlosigkeitsregelung.

Durch die Nahtlosigkeitsregelung soll verhindert werden, dass die betreffende Person zwischen der Rentenversicherung, Krankenkasse und Agentur für Arbeit hin und her geschoben wird und dadurch möglicherweise versicherungsrechtliche Lücken entstehen. Die Vorschrift der Nahtlosigkeitsregelung soll ferner verhindern, dass unterschiedliche Auffassungen zwischen Arbeitsagentur und Rentenversicherungsträger hinsichtlich des Leistungsvermögens entstehen.

So soll dauerhaft, bis zur Feststellung der verminderten Erwerbsfähigkeit durch den Rentenversicherungsträger, der Anspruch auf ALG sichergestellt werden.

Regelmäßig wird die Arbeitsagentur daraufhin den Betroffenen auffordern, innerhalb eines Monats einen Reha -/Teilhabeantrag bei der Rentenversicherung zu stellen. Ergeben sich keine Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, kann die Rentenversicherung den Antrag in einen Rentenantrag. umdeuten.

Dieser Antrag (Reha bzw. Teilhabe) sollte unbedingt gestellt werden, andernfalls kann der Anspruch auf ALG ruhen.

Wird durch die Rentenversicherung jedoch festgestellt, das Erwerbsfähigkeit besteht, endet der Anspruch auf das nahtlose Arbeitslosengeld.

Wichtig ist an dieser Stelle festzuhalten, dass eine versuchte Wiedereingliederungsmaßnahme nicht zu einer Aufnahme einer Beschäftigung im leistungsrechtlichen Sinne führt. Auch die Arbeitsunfähigkeit wird durch eine stufenweise Wiedereingliederung nicht beendet.

 

Ich berate Sie gerne zu den Fragen der Aussteuerung durch die Krankenkasse und sich daran anschließende Möglichkeiten.